回収・作業希望日  年　  月　  日
※お急ぎの場合はお電話にてご相談下さい。
回収・作業希望時間帯  
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 少量のゴミ・単品処分
多めのゴミ・軽トラックパック料金
多めのゴミ・2ｔパック料金
大量のごみ・ゴミ屋敷片付
故人宅片付け・遺品整理
その他お問合せ
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記入例：福岡　花子
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記入例：フクオカ　ハナコ
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記入例：090-1234-5678
ご依頼内容によっては当社から直接お電話させて頂く場合が
ございますので、お間違えのないよう入力してください。
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記入例：hanako@hoge.co.jp
ご記入されたメールアドレスに返信しますので
お間違えのないよう「半角英数で入力」してください。
回収・作業場所の住所（都道府県）
回収・作業場所の住所（市区町村） *必須
記入例：福岡市博多区
回収・作業場所の住所（町・番地）
記入例：千代1-3-17
回収・作業場所の住所（建物名）
記入例：××ハイツ102号室
おおまかな内容で構いませんので回収処分品（点数）をご入力ください。
記入例：21型テレビ、炊飯器、2人がけソファー、不燃ゴミ袋など合計６〜７点程度。ノートパソコン買取査定希望。
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